Ce formulaire est à destination des parents et responsables légaux, accompagné ou non par l’établissement d’origine, dans le cadre d’une demande d’admission à la Maison des enfants au pays.
Photo d'identité (Taille maximale : 5Mo, formats acceptés : jpg, png, gif, bmp, pdf)
Nom* Prénom(s)* Indiquez également les prénoms suivants, comme repris sur sa carte d'identité
Indiquez également les prénoms suivants, comme repris sur sa carte d'identité
Sexe MasculinFémininAutre
Date de naissance (JJ/MM/AAAA)*
Lieu de naissance*
Nationalité*
Provenance DomicileEtablissement de santéEtablissement médico-socialEtablissement scolaireAutre
Attestation de sécurité sociale* A demander auprès de votre caisse d'assurance maladie, ou sur www.ameli.fr (Taille maximale : 2Mo, formats acceptés : jpg, pdf)
N° de dossier MDPH
Joindre la notification MDPH à jour (Taille maximale : 5Mo, formats acceptés : jpg, png, gif, bmp, pdf)
Rue et numéro (indiquez votre domicile officiel) Code postal Localité
Vous êtes : un des parents de l'enfantun professionnel
Fonction auprès de l’enfant (Professionnel, précisez le cadre de votre intervention)
Rue et numéro (indiquez votre domicile officiel) Code postal Localité Pays
Email
Téléphone
Mobile
Parent 1
Nom Prénom
Email Téléphone Mobile
Parent 2
Le second parent est-il informé de votre démarche ? OuiNon
Les parents disposent-ils de l’autorité parentale ? OuiNon
Parent(s)Tuteur
Nom
Cadre de la mesure
Organisme
Adresse
Sur les trois statuts proposés, lequel répond le plus pertinemment à votre demande ? Accueil de jourAccueil de jour et internatPrestation en milieu ordinaire (ex-SESSAD)
Modalités d’accueil souhaitées : Plein (à la semaine)Séquentiel
Joindre l'emploi du temps de l'enfant (Taille maximale : 5Mo, formats acceptés : jpg, png, gif, bmp, pdf, odt, ods, doc, xls, ppt)
Contexte de la demande (situation actuelle, caractère d’urgence, etc.)*
L’enfant bénéficie-t-il d’un traitement médicamenteux ? OuiNon
En terme de suivi médical et paramédical, quelles sont les besoins actuels de l’enfant ?
Y a-t-il des suivis spécifiques par des spécialistes ? OuiNon
En 10 lignes maximum ce que vous souhaitez nous écrire concernant le parcours de l’enfant*
En 10 lignes maximum, les prises en charge actuelles de l’enfant
Si l’enfant a suivi une scolarité, quel est son niveau actuel ?
Avez-vous d’autres observations à nous communiquer ? (10 lignes maximum)
Coordonnées de l’ensemble des professionnels et services intervenants dans la situation (Nom, prénom, fonction, service, téléphone et mail)
Merci d'indiquer l'adresse e-mail à laquelle vous souhaitez recevoir l'accusé de réception de cette demande
